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- 【サンプル事例】 TSさんは、要介護状態になっても自宅で過ごしたいという強い希望を持っていました。長女、長男、妹が協力し合って母親の気持ちに応える決意をし、ケアチームの支援を受けながら自宅でターミナルケアを実施しました。 --- ケアチームの形成と支援者 - 家族：長女、長男、妹 - 友人：Iさん、Oさん - 医療関係者：主治医（M医師）、訪問看護師（M訪問看護ステーション） - 介護関係者：訪問介護員（S訪問介護事業所）、訪問入浴職員（DケアサービスセンターW）、福祉用具専門相談員（HホームセンターU）、通所介護職員（デイサービスG）、介護支援専門員（Yケアマネ） --- 経過の整理 平成26年 - 11月：変形性関節症のため、要介護1の認定を受ける。 平成27年 - 1月10日（土）：Yケアプランセンターにケアマネジメントを依頼。TSさんと長女と面接し、アセスメントを実施。 - 1月15日（木）：訪問介護サービスを開始。 - 本人の希望：自分の家で気兼ねなく暮らしたい。 - 家族の意向：在宅生活を続けられるよう支援したいが、日中一人になることが心配。 - 4月25日（土）：TSさんが少量の吐血。K病院に入院し、胃潰瘍と診断され手術を受ける。 - 4月29日（水）：退院。 - サービス担当者会議を開催し、訪問介護の回数を増やすことを決定。 - 6月6日（土）：長女より、易怒性と不眠の症状について相談。 - 6月22日（月）：Y院を受診し、アルツハイマー型認知症（中等度）と診断される。 - 7月20日（月）：熱中症のためK病院に入院。 - 本人の希望：自宅に戻りたい。 - 家族の意向：在宅での介護を決意。 - 8月1日（土）：退院に向けてカンファレンスを開催。要介護認定区分変更申請を行う。 - 8月6日（木）：退院前カンファレンスを実施。新たなサービスとして、訪問診療、訪問看護、訪問入浴、通所介護、福祉用具貸与を開始することを決定。 - 8月10日（月）：退院。サービス担当者会議を開催。 - 目標：体調管理と環境調整を行い、在宅生活を継続する。 - 本人の発言：「家はいいわ。こんなにいっぱいの人が来て。よろしくお願いします。」 - 家族の意向：在宅生活に不安はあるが、母の希望を尊重し支援する。 平成28年 - 2月20日（土）：医師よりターミナル期であることを告げられる。家族とチームメンバーも了承。 - 3月5日（土）：サービス担当者会議を開催し、在宅ターミナルケアを実施することを合意。 - 本人の生活：体調が良いときは、車いすで仏壇にお参りしたり、日光浴を行ったりする。 - イベント：花見に医師、訪問看護師、訪問介護員、介護支援専門員、友人のIさんとOさんも参加。 - 4月8日（金）：TSさんが安らかに息を引き取る。 - 家族の思い：母親の死を自然に受け入れることができた。 - ケアチームの感想：TSさんが望む自宅での最期に関われたことに感謝し、穏やかな気持ちで見送ることができた。 --- アセスメントと支援内容 生活歴と現状 - 家族構成：夫（平成21年に他界）、長女、長男 - 居住環境：自宅（戸建て、バリアフリーではない） - 健康状態： - 高血圧症 - 変形性関節症 - アルツハイマー型認知症（中等度） - ADL（日常生活動作）： - 食事：介助が必要 - 排泄：日中はトイレ誘導、夜間はおむつ使用 - 移動：車いす使用 - 入浴：訪問入浴サービスを利用 本人の希望と気持ち - 在宅での生活を望む：「入院はもう嫌。自分の家に早く帰り、気兼ねなく暮らしたい。」 - できる限り自分で動きたい：「自分で歩けるようになりたい。足は自分で動かしたい。」 家族の意向 - 長女の思い：「母の気持ちを尊重して、自宅での生活を支えたい。退院に合わせて夏休みを取り、介護に専念する。」 - 長男の思い：「在宅での生活を協力して支える。母が家に戻りたい気持ちを叶えてあげたい。」 ケアチームの方針 - 体調管理：食事・水分摂取量の管理、バイタルサインのチェック、皮膚状態の観察 - 環境整備：エアマットの使用、福祉用具の導入 - リハビリと活動：車いすでの移動支援、仏壇へのお参り、日光浴、デイサービスの利用検討 - 家族支援：介護方法の指導、負担軽減策の検討、情報共有 --- 本人の発言とエピソード - 入院中の不安：「ここはもう嫌。早く帰りたい。」 - 在宅生活への喜び：「家に帰ってこられてよかった。やっぱり家がいいね。」 - 最期の願い：「痛いのは嫌だよ。帰るよ。」 --- 家族の思いと対応 - 長女の努力：仕事を調整し、母親の介護に専念。夏休みや有給休暇を利用して在宅介護を支える。 - 長男の協力：在宅介護に協力し、母親の希望を尊重。 - 家族の決断：人工栄養を選択せず、自然な形での看取りを選ぶ。 --- ケアチームの役割と感想 - チーム全員の協力：医師、看護師、介護職員、友人、家族が一丸となって支援。 - 最期の見送り：TSさんの望む自宅での最期に関われたことに感謝し、穏やかな気持ちで見送ることができた。 --- まとめ TSさんは、自宅で家族や友人、ケアチームの支援を受けながら、最期まで自分らしい生活を送ることができました。家族の強い支えと、チームの連携により、本人の希望を叶えることができた事例です。
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